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如实告知保险公司却拒赔?法院是这样判的!

时间:2019-07-15 | 来源:保险岛
导读:

有过买保险经历的人都知道在买保险时要对健康状况进行一些如实告知。


依《中华人民共和国保险法》规定:


订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。 


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投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。 


前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭


自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 


投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。


投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。 


保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。


可如果投保人认为已经进行了如实告知,但保险公司却说没有,又会怎么样呢?今天,我们就通过中国裁判文书网发布的一则民事判决谈一下:


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2017年1月23日,李某华购买了一份终身寿险(万能型),主险基本保险金额150000元,附加重疾险基本保险金额120000元,保险费为6000元。


重大疾病包括双目失明,标准为因疾病或者意外伤害导致双眼视力不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:(1)眼球缺失或摘除;(2)矫正视力低于0.02;(3)视野半径小于5度等。


保险合同签订后,李某华按照合同约定缴纳了保险金,保险合同于2017年2月1日生效。


2017年4月10日,李某华到西宁爱尔眼科医院就诊,经诊断为:1、左眼球后视神经炎;2、右眼视神经萎缩;3、双眼玻璃体混浊;4、双眼屈光不正。


2017年7月7日,李某华到西宁市第一人民医院就诊确诊为左眼急视性神经乳头炎、双眼视神经萎缩,视野和视力检查双目视力不能提高,手动眼前。


2018年1月19日青海省人民医院做的视野检查,双目中心视野<5°。


2017年7月31日李某华向保险公司申请理赔,保险公司对其住院病史调查核实得知,2014年5月26日至2014年6月26日,李某因右眼视物不清,伴眼球肿胀痛不适6天,入住西宁市第二人民医院,被诊断为右眼后视神经炎、右眼急性视乳头炎、右眼眶骨膜炎、双眼屈光不正、双眼玻璃体轻度混血、右侧附件炎、经停、右附件囊肿。


随后,保险公司以投保人李某华在投保时未将2014年5月至6月因眼疾在西宁市第二人民医院住院治疗的病史如实向保险人告知,违反了《中华人民共和国保险法》第十六条之规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。”


2017年8月24日,保险公司做出解除保险合同、拒绝给付保险金、拒绝退还保险费的理赔决定。


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随后,在双方诉讼中,法院查明:


本案争议焦点是李某华在投保前是否将其在2014年5月至6月因眼疾在西宁市第二人民医院住院治疗的病史履行了如实告知义务,应否获得12万元赔偿款。


在投保时李某华被问及“过去三年内是否曾有医学检查(包括体检)结果异常”、“是否目前患有或过去曾患过下列疾病或手术史……五官科疾病,如视网膜出血或剥离、青光眼、白内障、高度近视(800度以上)、美尼尔病、五官手术史”等事项时,勾选项为“否”,因投保书系李某清(保险代理人)填写,李某华最后只进行了签名。


2017年8月25日李某清就理赔事宜曾出具两份情况说明,其中第二份情况说明,李某清认可李某华在投保时就李某华先前患有眼疾治疗的事实进行了告知,是其没有写进投保书。


二审中,经法庭核实李某清本人时,李某清对此亦予以认可,只是认为第二份情况说明是在李某华及于某杰胁迫下书写的而非其真实意思表示。


二审中,李某华申请证人于某杰出庭作证,证实当时在保险公司协商时李某清认可李某华在投保时已如实告知自己患有眼疾并入院治疗的事实,两份证据之间能相互印证。


因当时书写情况说明的地点在李某清的单位,协商时还有保险公司其他工作人员,李某清抗辩第二份情况说明系其在受到李某华等人胁迫的情形下签订而非其真实意思表示的抗辩理由不能成立,本院不予采纳。


保险公司投保书及投保后的电话回访录音不足以推翻李某清在第二份情况说明中自认的事实,故李某华在投保时已向经办人李某清如实告知2014年自己患有眼疾并入院治疗,李某清未将此情况写进投保书的法律事实予以确认。


因李某清系保险公司工作人员,故保险公司应承担保险理赔责任。


最终判定:保险公司于判决生效后十日内支付李某华重大疾病保险金12万元。

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