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到底被医院坑了,还是被保险坑了?买了保险居然不能报……

时间:2019-06-27 | 来源:保险岛
导读:

买保险最怕什么?当然出事时,保险公司拒赔。这事儿恰好被江苏的李先生碰到。他前段时间做痔疮手术,除掉医保花了2000多,本想用商业保险报销,资料交上去就被拒赔了,这是为什么呢?


原来,李先生的病例上明确写着,病人已持续治疗2年多,保险公司认定他故意隐瞒病情。李先生就纳闷儿了,我之前没有被确诊得过痔疮啊?那问题出在哪儿呢?


原来,医生问他病情时,他随口说在家用了两年痔疮膏,医生就顺手写了已持续治疗2年多。但是这件事医院和保险公司都没有责任,首先医生需要询问病史,问清情况后可以有效治疗,谁也不知道会影响到保险理赔。而保险公司更有理由拒赔,保险免责条款中有明确声明,凡是在投保前产生的病情和隐患,在投保时没有明确告知或刻意隐瞒,保险公司完全可以拒赔。因此李先生的保险即便买了也保不了。


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所以投保前一定要注意这3点:


1、投保前不要体检。万一体检出什么问题,很有可能会被加保费、直接拒保等。


2、陈述病史时,不要给自己加戏。医生询问身体状况,请谨慎回答,你的出场费很贵,不要用在这里。


3、千万不要外借医保卡。一旦你用医保卡买过降压药、胰岛素等,保险公司会认定你得过这些病,很多保险都买不了。很多人都会把医保卡拿给别人用,或者自己家里人等等。但不管是谁用,只要有了药品记录,外面商业保险的保险公司就会认为,你得过相关疾病。如果只是简单的感冒发烧,影响倒不大,可以正常买保险。但如果涉及到“三高”类的相关药品,理赔的时候就容易有纠纷。


如果已经外借了怎么办呢?你可以多找几家保险公司,选出对这方面要求宽松的保险公司来做核保,这样还是可以买保险的。


当然,医保是没有这个担心的,医保不管病情何时产生的,只要享受了医保待遇,就可以保险。但医保只是根据看病费用的部分比例还报的,因此报销费用很低。

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但是医保有几种情况,也是不报的,大家要注意:


1、在定点机构以外买药的。医保卡只能在定点的药房和卫生机构来刷,除此之外都要自己掏钱。


2、私自转院。医保就医在医院是有记录的,很多人不知道情况就私自转院,当然不能报。如果需要转院,则必须申请转诊,手续齐全后再转院。


3、过了起付线才能报。达不到基本医疗费用是不报的,每个地方规定不同,一般都在1000元起。


4、过了上限也不能报。医保每年都有报销上限的,比如说住院报销,每年最多10万。超过要自己掏,如果还想报要等第二年。


5、部分药品不能报。医疗行业的总药品达到19万种,但包含在医保内的仅有2000多种,尤其是进口药、专利药和新型药不能报。


6、特殊附加费不能报。比如住院用到的特殊病房、或者需要专门的医护人员,这些不能报。


7、过时不报。医保报销是有时效性的,每个地方时效不同,一般都在就诊后的半年之内。具体要咨询当地医院。

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