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还原“相互保”拒赔被诉第一案,它真的保险吗?

时间:2019-06-25 | 来源:保险岛
导读:

日前,备受关注的“相互宝”陪审团定“赔”案尘埃落定,发生意外的1岁女孩在家人4个多月的交涉努力下,终于获得30万元互助金。而在产品一上线即加入“相互保”(“相互宝”升级前身的保险产品)的彭先生则没有这么幸运。


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因身患重疾遭“相互保”拒赔,彭先生在今年5月将信美人寿相互保险社(下称“信美人寿”)、蚂蚁会员(北京)网络技术服务有限公司(下称“蚂蚁会员”)和支付宝(中国)网络技术有限公司(下称“支付宝”)一并告上法庭,且已被北京市西城区人民法院受理。


与如今受到监管、升级后的“相互宝”不同,彭先生加入的“相互保”是一款保险产品,其背后对接的是《信美人寿相互保团体重症疾病保险》,受保险法等相关法律制约。


加入时,未被告知是保险产品


“马云出品,不一定是精品,但必是爆款。”


“相互保”就是蚂蚁金服和信美人寿联合推出的创新型重疾险产品,于2018年10月16日在支付宝平台上线。公开数据显示,“相互保”上线9天时间,用户数就突破1000万。


彭先生,作为支付宝会员的他就是“相互保”的首批尝鲜者。


“2018年10月22日,我在支付宝App上,看到蚂蚁会员发起、组织的‘相互保’。”彭先生回忆,当时认为“相互保”非常新颖、有意义,当日就同意并加入了“相互保”。


据了解,吸引彭先生加入“相互保”的,除了“支付宝用户符合条件、通过审核即可加入”的便捷操作方法,主要还有“相互保会员罹患重疾的,最高可以获得30万元的保障金”“不需先交费、每月分摊费用”等相关宣传标语。


彭先生表示,在加入“相互保”过程中,无论是支付宝平台还是蚂蚁会员,均未说明“相互保”是保险产品,也未表示是由保险公司承保,更没有保险产品正常的投保询问、回访等环节。


今年2月,彭先生突发咳嗽、胸痛,遂入医院治疗,后在2月10日出院。经医院诊断,确诊为“冠状动脉粥样硬化心脏病、急性ST段抬高型心肌梗死(前壁)。


随后,彭先生按照”相互保“会员规则,向支付宝提出要求给付30万元保障金。令他意想不到的是,支付宝此时告知,这是一个保险产品,由信美人寿承保,让其找信美人寿索赔保险金。


2月15日,彭先生向信美人寿报案并索赔保险金,此刻方得到信美人寿说明,信美人寿与每一位相互保成员间都存在保险合同关系。


注意到,在信美人寿为彭先生出具的个人保险凭证(保险合同)上赫然写着,”投保人:蚂蚁会员,被保险人:彭先生,缴费人:彭先生“.支付宝则是被保险人扣费付款的授权机构。


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拒赔后,第一次见到保险合同


2019年3月22日,彭先生收到信美人寿发出的《理赔决定通知书》。核定结果显示,信美人寿对彭先生”不予给付相互保团体重症疾病保险金,(彭先生)保险合同终止“.对于拒赔理由,信美人寿称,是因为彭先生”未如实告知“。


在彭先生向银保监会投诉反映后,信美人寿在4月3日回应,”经核查,彭先生在投保前曾检查诊断患有下咽部乳头状瘤,下咽部乳头状瘤属于该用户在投保时确认的‘健康要求’第3条a项中的‘肿瘤’。“


对于这个结果,彭先生并不认同,”关于拒赔理由‘下咽部乳头状瘤’,其实是医生为我做喉镜检查拔鱼刺时无意发现的一个小痘痘。医生目测疑是乳头状瘤,建议观察不适随诊,并没有做任何病理检查。换句话说,在发生保险理赔前,乳头状瘤并未被确诊。“


”对于彭先生患病我们深表遗憾。“信美人寿相关负责人在回复经济导报记者采访时表示,”我们都有相应的证据和规则支撑,产品上线前也已进行过论证。“


”拒赔至今,信美人寿没有提供任何书面证据。根据《保险法》相关规定,保险人在对被保险人拒赔时有举证的义务。“彭先生进一步表示,”无论是生病前,还是生病被拒赔后,我一直在分摊费用。特别是3月22日被信美人寿告知合同终止(正式终止日6月5日)后,仍被正常扣除保费近3个月。“


通过彭先生提供的大病互助计划互助记录,经济导报记者看到,自2018年12月至2019年5月初,彭先生先后”已帮助23人,已分摊0.49元“.今年4月,彭先生依旧有互助记录列明,其分两期共帮助了12人,两期分摊额度分别是0.04元和0.08元。


同时,彭先生提供的个人保险凭证显示,”承保后我们(信美人寿)将签发电子保险凭证“.对此,彭先生表示,”从加入到申请赔付,这期间我始终不知道这是一个保险产品,不知道具体的保险关系,个人保险凭证也是在我被拒赔,找了信美人寿才拿到的。“


据了解,由于病情严重,彭先生已丧失劳动能力,无法继续工作,处于病休失业状态。据了解,目前彭先生一家老小六口人,全靠妻子一个人的微薄工资度日。


不满拒赔、协商无门的他选择拿起法律武器维护自身权利。


今年5月,彭先生通过代理律师向北京市西城区人民法院递交民事起诉状,起诉信美人寿(被告一)、蚂蚁会员(被告二)、支付宝(被告三)。他认为,3被告均具有过错,信美人寿应该依法向其给付保险金30万元,蚂蚁会员、支付宝应依法对其损失承担连带赔偿责任。


从彭先生的代理律师处了解到,5月9日已收到这起人身保险纠纷案的《北京市西城区人民法院受理案件通知书》。


”据了解,这是目前‘相互保’拒赔被起诉的第一个案件。“6月20日下午,彭先生代理律师——北京格丰律师事务所合伙人、律师郭玉涛在接受采访时表示。


对于该案,浙江蚂蚁小微金融服务集团股份有限公司(信美人寿控股股东发起人、支付宝母公司,下称”蚂蚁金服“)相关负责人回复说,”‘相互保’的理赔由信美人寿负责,该案问题以信美人寿回复为准。“信美人寿也在收到法院相关通知前表示,”该案极有可能是涉诉案件,为了尽可能减少对未来正式诉讼时的影响,有些细节不便回复。“


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起诉后,收到信美人寿调解提议


不可否认的是,与如今受到监管、升级后的”相互宝“不同,彭先生加入的”相互保“是一款保险产品,其背后对接的是《信美人寿相互保团体重症疾病保险》,受保险法等相关法律制约。


作为被保险人的彭先生不明白,本应由投保人承担的”告知义务“,为何成了信美人寿拒绝赔付自己的理由。


因此,在这起”相互保“拒赔被诉第一案中,健康告知义务到底应由谁履行?彭先生是否对此负有责任?成为诉讼核心问题。


”原告(彭先生)在加入所谓‘相互保’过程中,并无任何人告知这是一个保险产品,无人对其进行投保询问过程。“所谓的”投保人“乃是蚂蚁会员而非彭先生,因此彭先生作为被保险人,根本不承担《保险法》规定的告知义务,当然也根本不存在不如实告知的问题。


”信美人寿在无相关证据、未依法解除保险合同情形下径直拒赔,违反法律规定。“郭玉涛认为,因此信美人寿拒赔情形不能成立。


经查询我国《保险法》(2015年修正),第十六条明确规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。


信美人寿在保险合同中,对”告知义务“也写道,”请了解,在参保时您应履行如实告知义务,应如实提供参保信息,并就我们提出的询问据实告知,不得隐瞒或不实告知。如果您故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除保险合同……“


值得一提的是,信美人寿指的这个应履行如实告知义务的”您“,到底应该是作为投保人的蚂蚁会员,还是被保险人的彭先生,在合同中并未明确。


据最新获悉,法院已经将案件材料寄送给信美人寿、蚂蚁会员、支付宝3被告。对于该案,信美人寿随即表示有调解意愿,但截至目前并未向彭先生提出具体调解方案。


对于该案的进展,后续将持续关注。


(来源:经济日报)


互助计划不是保险


从上述相互宝的拒赔案例可以看出,“相互宝”不是保险,而是一个互助计划。


在其互助计划中,岛叔注意到了终止机制条款:出现不可抗力或政策因素导致相互宝无法存续;我们停止相互宝服务——以上任一情形,蚂蚁金服都有权终止“相互宝”。尤其是第二条,这是一个随时都能被终止的互助计划!


首先,保险的本质是一纸合同,受保险法的保护,而互助计划并不是。


互助平台并没有对互助项目兜底,在《行动公约》里,岛叔看到了其他无法顺利获得互助的情况:


有可能受国家法律法规和政策的影响,而无法继续提供服务;由于技术、网络等原因导致会员损失,不承担任何责任;会员数量低于20万人时,有权终止本项目。


互助计划有一句特别提示:会员对其他患病会员的分摊是一种单向赠予行为,尽管存在会员公约等约束机制,但并不能预期获得确定的风险保障。


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其次,理赔服务不同:


互助平台很少公开提到这样一笔费用:如果发起求助,需要提前交2500--4000元的调查费。不管求助项目通不通过,这笔钱都是不会退还的。


审核通过后,还得把我们的个人情况和隐私在平台公示7天,其他会员可以在这段时间提出质疑,而保险所有的理赔都是隐私保密的。


然后,保障成本不同:


互助计划只是看起来门槛很低,但是需要长期缴费,累计起来也是一笔不小的花销。


而保险都是经过依据各种历史数据,严密的精算后,提交银保监会审批通过后才能进行销售的,所以整个产品精算体系并不相同。


最后是运营监管不同:


同样很多互助平台的主体都是网络科技公司,对股东和资金等都是没有具体太多要求的。仅过去2年时间,就有数十家互助平台倒闭(详见保险岛推文《17互助因严重亏损终止运营,网络互助永远替代不了保险》)。


而对保险公司来说,在成立之初就已经银保监会严格把关,不仅对成立的股东和资金有严格要求,在保险法的规范下,通过偿付能力的实时监管和保证金制度等一系列举措,确保公司能持续运作。


这里需要提醒大家,的确有部分患者拿到了10 万、20万的互助金,相信对这些人来说,是有很大帮助的。


上面这些风险点,只是希望大家有一个全面的了解,至于要不要参加,大家都是成年人,自己定就好。


其实保险和互助本身就是一脉相承的关系,我们把保费交给保险公司统一管理,一旦有人发生疾病或者意外,保险公司就会把这笔钱给到符合帮助的其他人,本质上也是分摊风险的一种形式。

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