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保险常识:保险公司写进合同拒绝理赔的都是什么?

时间:2017-10-17 | 来源:保险思维
导读:如今保险产品琳琅满目,让人挑花眼,很多人只关注有什么保障,保多少种病?保障多久?保费多少?但笔者认为有一点更为重要,就是这款产品“不保什么”

如今保险产品琳琅满目,让人挑花眼,很多人只关注有什么保障,保多少种病?保障多久?保费多少?但笔者认为有一点更为重要,就是这款产品“不保什么”,而这恰恰决定着一款产品的性价比到底有多高,以及它是否适合你。

最简单的例子就是:一个人需求是报销门诊医疗费用,那么一款住院医疗保险就不适合他,因为门诊是这款产品不保。那么一款产品不保什么在哪里体现呢?写在合同哪里了?

1、责任免除条款:

有一个很重要的合同条款是“责任免除”——保险公司不保什么会写在这里,如一款重大疾病保险的责任免除是这么写的:

保险常识:保险公司写进合同拒绝理赔的都是什么?

投保人/被保险人的违法、违规行为、战争及核爆炸等(上述大部分条款),肯定不在保障范围当中,这个毋庸置疑,而且不仅仅是上述重疾险,任何一款保险对于因犯罪、违法等引发的风险都是不保的,因为如果连犯罪行动所受的伤都要理赔,这就违背了保险的初衷,也会为犯罪行动(如抢劫)保驾护航,引发社会矛盾,在此不多做分析。

我们主要剖析的是合法情况,长期寿险和含身故保障的重大疾病保险2 年内自杀是得不到理赔的,难到这种保险2年以后自杀是可以赔的?当然,因为一个人计划2年后自杀的概率是很小的,这个概率是保险公司可以承担的,即使因为想自杀后为家人留下理赔金而去买保险,大多数人2年以后也会因为周围环境和自己的思想情况而放弃自杀的念头。

注:意外保险不在此范围中,因为自杀不属于意外。

保险常识:保险公司写进合同拒绝理赔的都是什么?

至于艾滋病(上述案例(6)),并非所有公司的重大疾病保险都免除,比如重大疾病保险对于艾滋病的保障有两大类,一个是因职业感染艾滋病,这里的职业有严格的限制,主要包含医务类职业。另一个是因输血而感染艾滋病。参考以下两个条款。

保险常识:保险公司写进合同拒绝理赔的都是什么?

保险常识:保险公司写进合同拒绝理赔的都是什么?

责任免除限制较多的是医疗险,因为医疗险所保障的风险发生概率较高,如住院医疗保险,只要客户住院,就给报销医疗费,不管去哪家医院、用什么药都可以全额报销,那么这款医疗险的保费也会高到天上,因此为了降低保费,让更多的人可以购买,增加公司的客户规模,同时可以通过承保更多人,利用大数法则降低承保风险,实现承保利润。保险公司一定会限制保障范围,可以看以下这个医疗险的例子:

例1:医疗险的功能是报销医疗费,那么自费药是否报销就是很重要的关注点:

药品没限制的产品,都会在合同中明确列明“补偿合理且必要的医疗费用”,因此没有药品限制,只要合理且必要的药品,都是可以报销的。”

药品有限制的产品,都会在合同中列明:“符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用”

例2:如果住院,床位费一般不包括观察病房、陪人床、家庭病床、套间病房等。加床费一般仅报销未满 18 周岁的被保险人在住院治疗期间,其合法监护人的加床费,大多以1人为限;或女性被保险人在住院治疗期间,其1周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。

注释:大数法则即风险单位数量越多,实际损失的结果会越接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。就好像抛硬币,正面向上的概率和背面向上的概率都是50%,但是连续抛10次硬币,恰好5次正面向上,5次背面向上的可能性不大,因为数量太少,而且很有可能这10次都是正面向上,但连续抛一万次硬币,正面向上和反面向上的数量就趋近于各50%,抛硬币次数越多,越趋近于各50%,因此保险也会争取更多的客户,利用大数法则平摊风险。


2、保险责任

很多人都很少注意,其实“保险责任”,中也有列明责任免除,如死亡寿险并非任何时候出险都可以理赔,而有等待期和年龄的限制,看这样一则条款:“若被保险人身故,且被保险人身故时未满18周岁,我们将向本合同的身故保险金受益人给付累计已支付的本合同保险费。”也就是18周岁前身故,对于赔付全额保险金额是个责任免除。

再如比较常见的“免赔额和报销比例”,一般的医疗保险都会有免赔额和报销比例的限制,比如100元免赔,90%报销。这就说明对于医疗费用,这款保险免除了100元以下的责任,另外剩余部分报销金额有10%也是需要自己承担的。

这都是保险额合同中“保险责任”的限制,这也属于一种责任免除的提示。


3、专业名词释义

专业名词释义条款一般在整个合同条款的最后,目的是用于解释一些容易出现理解偏差的专业性名词,举一个最简单、常见的例子大家就明白了,就是“医院”这个词,一般保险公司对于“医院”的解释如下:

重点在于:“二级或二级以上的医院”和“不包括上述医院的康复病房以及精神病医院、皮肤病医院、整形外科医院、美容医院、康复医院和疗养院。”如果患者(被保险人)

去了一级医院就诊,就不在该产品的保障范围。

专业名词解释在合同里会有详细的说明,因此提示各位投保人注意阅读,或者询问专业人士,让他们给你做出合理的产品建议。

当然,不同功能的产品,对于同一个词语也有不同解释,同样对于医院的限制,高端医疗保险产品就涵盖了公立医院的国际部、特需门诊,甚至还有的产品包含私立医院的报销,更为高端的可以涵盖全球的主要医疗机构的保障,在此不做展开,这会在未来进行探讨。


4、特别提示:

保险公司所有的免除责任都需要明确、明显提示,否则该条款无效,因为有两条法律作为判决强有力的支持:

1、《保险法》第十七条:

订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

2、《保险法》司法解释(二)第九条:

保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

2016年有这样一个保险合同理赔纠纷:

投保人A先生投保了某公司的综合意外险:含意外身故8万,若因自驾车意外身故可赔付80万(合同中明确说明了中短头乘用车除外,即不保障自驾面包车。)保障期内他驾驶五菱小型面包车,在津宁高速公路发生交通事故,受伤后经医院抢救无效死亡。

办理完A先生的后事,他的儿子和女儿向保险公司申请理赔,保险公司应该赔付多少钱呢?应该赔付意外身故金8万元,还是赔付自驾车身故金80万?理赔申请提交后,A先生的家人得到了8万元的理赔金,合同结束。

保险公司有充足的理由:合同中明确解释了中短头乘用车除外,即不保障驾驶面包车发生的意外事故。而A先生的孩子不满意,觉得保障自驾车,虽然合同写了不含面包车,但保险公司没有重点说明,自己并不知晓,因此双方对簿公堂。

最终法院有了如下判决:保险公司还需补充理赔保险金72万元,加上已经理赔的8万元,一共需要理赔80万元。

法院的理由是:保险公司并未以引起注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。这种排除面包车对自驾车进行限定的释义,远小于常人对自驾车的理解,是对保险人承保的驾驶自驾车身亡范围的缩小,直接影响保险责任的承担和范围,减轻了保险人的保险责任,其实质属于免除保险人责任的格式条款。

(判决书号(2016)津01民终4935号)

法院的判决非常合理,根据的就是上文提到的两条法规,保护了投保人的利益。


整体看来,阅读保险合同更为重要的是阅读责任免除,了解产品之间责任免除之间的差异,就能从另一个角度来看自己适合投保哪一款产品,保险产品其实并不复杂,你只需要静下来阅读条款,一款产品保什么,不保什么,一目了然,当然其中涉及到很多专业用语,找个好参谋也是不错的选择。


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