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商业医疗费用报销型保险不应当适用损失补偿原则

时间:2016-05-04 | 来源:网络
导读: 商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质,在理论界和实务界存在两种观点:
style="margin-bottom: 20px; text-indent: 2em;"> 商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质,在理论界和实务界存在两种观点:

一种观点主张:适用损失补偿原则,即保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后和第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任。

另一种观点主张:不能适用损失补偿原则,保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分也不能免责。

保险专家视点

保险专家认为,商业医疗费用报销型保险不应当适用损失补偿原则。理由如下:

从保险合同的性质来看,被保险人参加的公费医疗和社会医疗保险基金而享受的医保是国家强制性保险,而其与保险公司之间是商业保险合同关系,两者的法律性质是不同的。

根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定,基本医疗费用由用人单位和职工共同缴纳,用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%,职工缴费率一般为本人工作收入的2%。由此可见,参保人员因疾病住院后,社会保险机构为其支付的医疗费用,是参保职工在履行了相应的义务后才享有的权利。

有些医疗保险条款规定,被保险人在申请医疗保险金时,必须提供医疗费用原始单据,如果不能提供原始单据,就不能符合保险合同约定的保险金给付条件,保险公司有权不予赔付。

笔者认为,保险条款约定理赔所需的医疗费用原始凭证是为了证明支出医疗费的真实性和确凿性,只起证据作用。如果其他凭证或原件线索亦能足以证明保险事故发生和损失程度的真实性和确凿性,如医院、交警等相关部门的证明足以证实该医疗费用的真实性,那么保险公司就不能拒绝赔付。

如果按照保险公司的说法,对参加了医保的索赔申请人保险公司不赔,对没有参加医保的申请人保险公司才会赔付。这就造成申请人在保险公司享受的待遇是不一样的,显然违反了《民法》的公平原则。所以,该规定是无效的。

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