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如何让医责险摆脱尴尬?

时间:2014-05-28 | 来源:金融时报
导读:医疗的高风险性是医疗事故发生以及出现纠纷的根本原因。因此,要妥善解决医疗纠纷,缓解医患矛盾,建立和谐医患关系,一方面,要提高医疗机构的管理水平,提高医务人员的诊疗水平,加强对生命的生理病理规律研究,尽可能地减少医疗过失;另一方面,要建立一套科学合理的以医责险为基础的医疗风险分担制度。1
  当前的医患矛盾频频爆出,致使化解医患纠纷的医疗事故责任保险(以下简称医责险)越来越受到各方关注。日前,中国医师协会牵头推出“国家版”强制性医责险,并拟于今年6月在深圳地区15家公立医院试点推行。
  医疗的高风险性是医疗事故发生以及出现纠纷的根本原因。因此,要妥善解决医疗纠纷,缓解医患矛盾,建立和谐医患关系,一方面,要提高医疗机构的管理水平,提高医务人员的诊疗水平,加强对生命的生理病理规律研究,尽可能地减少医疗过失;另一方面,要建立一套科学合理的以医责险为基础的医疗风险分担制度。1989年,中国人保广西支公司就开办了医责险业务。经过20多年的发展,医责险市场不断成熟和完善,医责险已成为现代医疗服务的重要组成部分,是社会承担医疗风险、保障医患双方合法权益、维护医疗秩序的重要机制。2007年,保监会、卫生部、国家中医药管理局三部门联合下发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》,并在全国范围内推行医责险。
  但是,在推行过程中发现,由于医疗服务市场竞争不充分、医疗资源配置不合理、医疗服务分层定价机制不合理,使医责险这样一种良性激励约束机制无法充分发挥作用,反而沦为简单的、低层次的、单纯的补偿工具。与此同时,由于我国大部分医疗机构为公立性质,因而医疗机构与医生普遍缺少风险防范意识,导致医责险继续推进比较困难。又由于医责险的保险责任范围不太明确,从而加大了保险公司承担风险的范围,导致愿意开展医责险业务并承担风险的保险公司较少。而保险公司的人才、专业知识和经验的欠缺,不仅限制了其自身功能的发挥,也影响了医院投保的积极性,导致医责险市场的需求动力不足。尤其是当发生医疗纠纷后,如何即时认定损害赔偿并使受害人从保险人处得到偿付,直接关系到医责险的实际运行效果。
  “各项法律不配套给保险公司和医疗机构在实践中带来了很大困扰,由于没有法律保障,监管部门虽然三令五申要求各机构参保,但事实上医责险覆盖率尚不足10%,也就是说仍有许多医院没有购买医责险。”有保险专家指出,只有在《侵权责任法》的基础上,借鉴交强险模式,使医责险成为法定强制险种,才能规避市场、道德等诸多潜在风险,使其作用得到充分发挥。针对处理医疗过失引起的各种医患纠纷,需要一部全面的、具有可操作性的、法律层级较高的民法特别法作为法律依据,通过立法规范医疗纠纷的赔偿处理程序,明确医疗事故责任的鉴定规则及赔偿标准、最高限额,使医、患、险企三方均有法可依、依法办事。
  近年来,医患纠纷日益成为舆论关注的焦点,引入保险机制来化解医疗纠纷、建立强制医责险制度的呼声越来越高。
  2009年1月,天津在全国率先颁布了《天津市医疗纠纷处置办法》,并积极坚持创新社会治理方式,成立了第三方调解组织“天津市医疗纠纷人民调解委员会”,逐步形成了具有天津特色的医疗纠纷调解工作机制。同时,为完善保险理赔机制,进一步加强人民调解工作与保险理赔有机衔接,天津市司法局与天津市保监局联合制定了《关于医疗责任保险承保公司参与医疗纠纷调解的实施意见》,指导市医调委主动做好与理赔人员及医疗机构医政人员的沟通与协商,不断优化内部理赔流程,简化理赔手续,加快赔付时限,提高调解协议书的执行率,使医疗纠纷人民调解协议书成为了保险“提款单”。
  应该说,近年来我国高度重视医疗纠纷化解工作,一些地区已逐步形成各具特色的医疗调解工作机制,然而,适合医责险运行需要的纠纷解决机制仍有待进一步建立和完善。目前在我国各地都还处在摸索阶段,医责险的顺利推行不仅需要更多的政策支持,还要有法律诉讼、判决口径的一致性。
  有专家建言,医责险应成为强制保险。同时,建立强制医责险应确立以下基本条件,一是坚持社会效益与市场效益相协调的经营模式,强制保险是既强制投保同时也强制承保。而目前保险公司由于无法掌握医疗风险的分类和损失情况,无力控制经营风险,所以抛出拒绝承保或谨慎承保的核保政策。二是强制保险的责任范围应该受到严格制约。三是强制保险与自愿保险相匹配。四是确立多层次的医责险法律环境。
  实际上,在发达市场经济国家,医责险已经成为政策支持的法定强制险种,如在英国、德国等,医护人员只有在投保医责险后,才能去申请职业资格认定,获准行医。而在我国,由于没有强制推行的法律规定,医责险的地位略显尴尬。
  此次公布即将于6月底在深圳市15家公立医院推出类似于交通强制险的医责险,就是深圳市卫计委采取通过购买服务的方式,委托医师协会作为投保人开展医责险试点工作,承担医患纠纷处理服务等职责。医师协会将按照政府采购的有关规定确定承保的保险公司,与保险公司签订投保医责险协议。
  与其他试点地区不同的是,深圳医师协会将成立“医疗责任保险处理服务中心”,代理试点医院及其医师处理医患纠纷和医责险索赔事务。保险公司设立专门的医责险理赔部门,与服务中心合署办公,共同处理医责险理赔事务,依据服务中心代理试点医院处理医患纠纷后的法律文书确定赔偿责任,直接向患方支付保险赔偿金。
  最为引人关注的是,医师协会将为会员建立医疗风险数据库,建立医疗风险标准化评估体系,对医疗风险状态进行监控与评价,指导会员改善和控制医疗风险,并为执业医师建立执业风险档案,这也将打破当前国内医责险设计中无数据支撑现状。
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