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女儿突然病亡,能否得到保险金?

时间:2013-12-26 | 来源:[db:出处]
导读摘要:  案例:  1999年12月,黎先生在“国寿”公司湖北宣城市支公司的业务员多次上门宣传下,按后者为其当时只有3岁的女儿黎娇设计的教育医疗综合保险计划,为黎娇在该公司投保了一份国寿康宁终身保险、一份子女教育保险和一份生命绿阴保险,保额共...

  案例:

  1999年12月,黎先生在“国寿”公司湖北宣城市支公司的业务员多次上门宣传下,按后者为其当时只有3岁的女儿黎娇设计的教育医疗综合保险计划,为黎娇在该公司投保了一份国寿康宁终身保险、一份子女教育保险和一份生命绿阴保险,保额共计5万元。在正式签订保险合同之前,由保险公司的核保人员将小女孩带到“国寿”公司定点的医院进行了例行体检。医生当时未查出黎娇有任何病情,保险公司于是承保。

  2001年5月,平日活泼可爱,没有什么病态反应的黎娇突然因患先天性心脏病不治而亡。当为女儿夭亡万分悲痛的黎先生向“国寿”公司提出保险金给付请求时,“国寿”公司却以黎先生作为投保人在投保时未履行如实告知义务为由拒绝给付责任,黎先生遂以一纸诉状将保险公司告上了法庭。本案的处理及涉及的保险和法律问题本案理赔争仪的焦点有两个:一是保险公司在核保时出现疏漏,即体检时未能检查出被保险人的实际身体状况,是否还能够以投保人未履行如实告知义务为由拒绝赔付;二是本案中的投保人黎先生是否履行了如实告知义务。这两个焦点涉及的保险原理主要有保险人的核保和被保险人的如实告知义务。

  所谓核保是指保险公司对投保风险进行核定,以决定对投保业务是否接受以及如何承保,即进行风险选择的过程。寿险核保是指寿险公司对申请投保的保险标的即人的生命或身体风险加以筛选、分类,以决定是否接受投保、承保条件如何以及采用何种费率,以使相同风险类别的个体风险达到一致同质化,从而维持保费公平合理的审核过程。人身保险标的是人的寿命或身体,是人的本身,因而对标的的选择即是对投保人和被保险人的选择。首先必须对投保人进行选择,包括对其可保利益的判断、保额的审核、投保险种的审核以及对投保动机的分析等。其次是对被保险人的选择,包括体质上的选择和环境上的选择。体质方面的因素有年龄、性别、体格健康情况、家族史、病历等,在个人寿险中这一方面的选择尤为重要;环境方面的因素有职业、工种、居住地环境、社交活动、兼业状况、嗜好等,在简身险、意外伤害险等险种中侧重于这方面的选择。

  所谓如实告知是指投保人在订立保险合同时将保险标的的重要事实,即对保险人作出是否承保决定和确定保险费率有影响的事实,以口头或书面形式向保险人做出真实表述。因此,在保险合同订立时,投保人应将有关保险标的重要事实如实告知保险人,也即投保人对保险人负有告知义务。告知的目的是使保险人正确了解与保险标的风险状况有关的重要事实。一般来说,投保人所应告知的事实包括:

  1.足以使保险危险增加的事实;2.为特殊动机而投保的,有关此种动机的事实;3.表明被保险风险特殊性质的事实;4.显示投保人在某方面非正常的事实。

  从保险实务来看,违反告知产生的原因主要有以下三个方面:1.投保人对违反告知所导致的后果不了解;2.投保人为获得保险保障,通过核保关,故意隐瞒以往的出险情况或病史,不如实告知;3.在投保人已向业务员口头告之的情况下,个别业务员为了个人业绩,对投保人的告知内容加以隐瞒。如实告知义务要求投保人对其在投保时所知道的事实,就保险人的询问作真实准确的告知,要做到对保险人的询问知无不言,言无不尽,但是投保人的告知也仅限于对已发生或正在发生的事实的告知,而不是投保人自己的感想或判断等主观看法的告知。对于当时未发生的事情以及投保人对某事的判断或猜测,比如投保人对被保险人是否患病的判断等无须告知。保险人无权就投保人在签订保险合同时对其所不知道的事情要求履行如实告知义务。

  我们认为,本案处理的关键在于确定投保人是否履行了如实告知义务。要确定投保人是否履行了该义务的关键在于下面这个重要事实:小姑娘黎娇平时活泼可爱,并无什么病态反应。因此,可以推断投保人黎先生在投保时并不知道自己的女儿患有先天性心脏病,由于保险人无权要求投保人对其并不知道的事情如实告知,因此投保人黎先生并没有故意或过失而隐瞒病情,不履行告知义务的情况。这一点从其为女儿购买的保险品种也可看出,假设黎先生事先知道孩子患有先天性心脏病,那么他出于骗取保险金的目的投保就没有必要购买子女教育保险。致使保险公司作出承保决定的原因不是投保人隐瞒重要事实误导保险公司,而是保险公司指定的医院在体检时未能检查出被保险人黎娇身患心脏病,从而作出被保险人体检合格的结论。因此,保险公司应该对其所指定的医院的这种过失承担责任。

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