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意外伤害医疗目前只适用“补偿原则”

时间:2017-01-11 | 来源:保险代理人会所
导读:​意外风险发生后保险公司的理赔款只是一种补偿性质的,这个补偿原则和疾病医疗的补偿原则是一样的,但在实际意外案例中客户对补偿原则的理解是有偏差的。

意外风险发生后保险公司的理赔款只是一种补偿性质的,这个补偿原则和疾病医疗的补偿原则是一样的,但在实际意外案例中客户对补偿原则的理解是有偏差的。

客户在乘车途中发生车祸,住院治疗后,共支出医疗费20万左右。经评定为一级伤残。

交通事故发生后,客户向保险公司申请理赔,保险公司只赔付了意外伤害保险金 6000元,而对保险合同中规定的住院医疗保险金额拒绝理赔。

客户把保险公司告上法庭,依据法律规定,为维护原告(客户)的合法权益,特请求判令被告(保险公司)履行保险合同,支付医疗保险金60000元,并承担本案的诉讼费用。

被告保险公司辩称,原告实际发生的医疗费已由致害方全额支付。原告并无住院医疗费用的损失,而按约定,被保险人在申请理赔时,要提供医疗费用收据。故请求驳回原告的诉讼请求。

该案中,被告所提供的保险卡注意事项第三条中的规定,被保险人申请给付医疗费时,需填写给付申请书,并提供保险卡、申请人的户籍证明、医疗费用收据、诊断证明及其他证明材料。这是履行特别约定的前提条件。

而原告的住院医疗费收据,已由肇事车辆所投保的保险公司支付入账,该笔医疗费用为肇事车辆所投保的保险公司给予了全额赔偿,原告诉请理赔缺乏相应证明和资料,对于人身保险关系医疗费用的赔偿属于补偿性质,仅用于补偿当事人已发生的费用,原告的住院医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿,就不能以参加保险为理由再向保险公司索要医疗费用,被告保险公司按照美好人身保险卡约定赔付原告意外伤害保险金6000元并无不当。

以上案例对客户来说真的很虐心,对于意外伤害只适用于“补偿原则”也很无奈,毕竟生命和身体是无价的,不能用金钱来衡量。行业里也在就意外伤害医疗到底适不适合“补偿原则”争议也很大,现在没见到有实质进展。

建议发生意外医疗风险后先去保险公司赔付,并要求退还医疗费用原始收据(注意!不是所有保险公司能将原始发票退回的,只能尽量要求。)拿到退回的原始发票的再去第三方要求理赔,这就能保证客户利益的最大化了。

如果意外医疗风险发生在个人与个人之间发票问题应该好解决,别人要你发票也没有用。如果是发生在个人和企业或机构之间,原始发票由于要入账问题就麻烦了,所以说要和企业或机构说清楚保险理赔和你应付的责任无关,代理人此时能帮助客户将事半功倍。


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